Fragebogen Pflege zu Hause
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I. Ansprechpartner
  • Anrede
  • Zahl der Personen die betreut werden sollen:
II. Leistungsempfänger 1
  • Verhältnis der zu betreuenden Person zum Ansprechpartner
    Hinzufügen
    Eine neue Option zu den obigen hinzufügen
  • Liegt eine Pflegestufe vor?
  • Ist eine Pflegestufe beantragt worden?
  • Mobilität und damit verbundene Hilfsmittel
  • Transfer Rollstuhl-Bett
  • Treppensteigen
  • geistiger Zustand
  • Erkrankungen/Diagnosen
  • Ist eine Überwachung in der Nacht der zu betreuenden Person erforderlich?
  • Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
  • Soll der Pflegedienst weiterhin kommen?
  • Wie oft kommt der Pflegedienst am Tag?
  • Kommunikation - Sprache
  • Kommunikation - Gehör
  • Kommunikation - Sehkraft
  • Orientierung - zeitlich:
  • Orientierung - räumlich/örtlich
  • Orientierung – persönlich:
  • Körperpflege - Baden/Duschen
  • Körperpflege - Haarpflege - kämmen, waschen:
  • Körperpflege - Gesicht
  • Körperpflege - Rasieren
  • Körperpflege - Mundpflege, Zahnpflege
  • Körperpflege - Oberkörper
  • Körperpflege - Intimbereich
  • Körperpflege - Beine und Gesäß
  • Körperpflege - Handpflege
  • Körperpflege - Fußpflege
  • Ankleiden - Auskleiden
  • Urinkontrolle und Hilfsmittel
  • Stuhlkontrolle und Hilfsmittel
  • Essen, Trinken, Kau- und Schluckstörungen
  • Aktuelle Therapien
  • Schlafstörungen und Schlafmittel
  • Hilfe bei den alltäglichen Tätigkeiten
III. Leistungsempfänger 2
  • Verhältnis der zu betreuenden Person zum Ansprechpartner
    Hinzufügen
    Eine neue Option zu den obigen hinzufügen
  • Liegt eine Pflegestufe vor?
  • Ist eine Pflegestufe beantragt worden?
  • Mobilität und damit verbundene Hilfsmittel
  • Transfer Rollstuhl-Bett
  • Treppensteigen
  • geistiger Zustand
  • Erkrankungen/Diagnosen
  • Ist eine Überwachung in der Nacht der zu betreuenden Person erforderlich?
  • Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
  • Soll der Pflegedienst weiterhin kommen?
  • Wie oft kommt der Pflegedienst am Tag?
  • Kommunikation - Sprache
  • Kommunikation - Gehör
  • Kommunikation - Sehkraft
  • Orientierung - zeitlich:
  • Orientierung - räumlich/örtlich
  • Orientierung – persönlich:
  • Körperpflege - Baden/Duschen
  • Körperpflege - Haarpflege - kämmen, waschen:
  • Körperpflege - Gesicht
  • Körperpflege - Rasieren
  • Körperpflege - Mundpflege, Zahnpflege
  • Körperpflege - Oberkörper
  • Körperpflege - Intimbereich
  • Körperpflege - Beine und Gesäß
  • Körperpflege - Handpflege
  • Körperpflege - Fußpflege
  • Ankleiden - Auskleiden
  • Urinkontrolle und Hilfsmittel
  • Stuhlkontrolle und Hilfsmittel
  • Essen, Trinken, Kau- und Schluckstörungen
  • Aktuelle Therapien
  • Schlafstörungen und Schlafmittel
  • Hilfe bei den alltäglichen Tätigkeiten
IV. Angaben über den Haushalt
  • Art des Haushaltes
  • Wer wohnt mit im Haushalt?
  • Wo liegt der Haushalt?
  • Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)
  • Ausstattung des Zimmers für die Pflegekraft
  • Welche Kommunikationsmöglichkeiten stehen der Pflegekraft zur Verfügung?
  • Verpflegung der Pflegekraft:
V. Anforderungen und Angaben zur Pflegekraft
  • Geschlecht der Pflegekraft:
  • Erfahrung der Pflegekraft:
  • Gewünschtes Alter der Betreuerin / des Betreuers:
  • Deutschkenntnisse der Pflegekraft
  • Führerschein
  • Raucher
  • Soll die Pflegekraft die Tiere mögen?
  • Freizeit
  • Dauer des Einsatzes der Pflegekraft:

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