Fragebogen Pflege zu Hause

Anspechpartner | Leistungsempfänger | Pflegestufe | Mobilität | Hilfsmittel usw.

Füllen Sie bitte diesen Fragebogen aus, wenn Sie bedenken, dass Ihre Pflegesituation eine ausführliche Beschreibung benötigt. Anderseits genügt auch das vollständige Ausfüllen von der abgekürzten Version.


Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

I. Ansprechpartner

    

II. Leistungsempfänger

Person 1

    

Person 2

    
Person 1
Jaab und zuNein
zeitlich
räumlich
persönlich
selbsthilft mitkomplette Unterstützung
Baden/Duschen
Haarpflege
Gesicht
Rasieren
Mundpflege, Zahnpflege
Oberkörper
Intimbereich
Beine und Gesäß
Handpflege
Fußpflege
Ankleiden
Auskleiden
Person 2
Jaab und zuNein
zeitlich
räumlich
persönlich
selbsthilft mitkomplette Unterstützung
Baden/Duschen
Haarpflege
Gesicht
Rasieren
Mundpflege, Zahnpflege
Oberkörper
Intimbereich
Beine und Gesäß
Handpflege
Fußpflege
Ankleiden
Auskleiden
CAPTCHA
Go to top